Anamnese kort Een anamnese zorgt ervoor dat ik weet waar ik rekening mee dient te houden en is wanneer u voor het eerst in Praktijk Bussum komt. Van Harte Welkom. Uw volledige naam en telefoonnummer Allergieën / antibiotica ja nee Astma / Bronchitis / longaandoening / TBC ja nee Auto Immuunziekte ja nee Bloeddruk: hoog / laag / medicatie ja nee Been- voetafwijkingen / Charcotvoet / klauw- hamertenen / Hallux Valgus ja nee Beweeglijkheid: been - heup - knie - voetproblemen ja nee Corona gehad / vaccinaties ja nee Diabetes (DM) I of II ja nee Diëten / eetstoornissen / onder- overgewicht ja nee Dupuytren, Koetsiershand rechts - links ja nee Fysiotherapie behandelingen / sport wel ja nee Hartaandoening: falen / infarct / kloppingen / ruis ja nee Hersenaandoening: Alzheimer / Beroerte / Dementie / Parkinson / TIA ja nee Huidaandoening: droog / Psoriasis / Vitiligo / wrat ja nee Kanker gehad/ Chemo / bestraling ja nee Krampen- tintelingen overdag / bij sporten / s nachts ja nee Likdoorns / eelt / hielkloven ja nee Migraine / slaapstoornis / stress ja nee Medicatie: bloedverdunners / anti-depressiva / en of andere ja nee Mobiliteit: loop met stokken / rollator / scootmobiel Moe / CVS = Chronisch Vermoeidheid Syndroom ja nee Nagels: brokkelig - dik - ingroeiend- schimmels - verkleurd ja nee Nek– rug- schouder– frozen shoulder / whiplash ja nee Neuropathie / doof- branderig tintelend gevoel voeten ja nee Nier of galstenen / Darmproblemen ja nee Oog- smaak – gehoor klachten / Tinnitus ja nee Operaties / littekens ja nee Orgaan transplantatie / Pacemaker ja nee Overgangs- hormoon- schildklier klachten ja nee Pijnen: acuut / chronische / gewrichts- hoofdpijn Reuma / Artrose / Artritis / Fibromyalgie / jicht ja nee Steunzolen: Podotherapeut / podoloog ja nee Vaataandoeningen / oedeem / etalage- rusteloze benen ja nee Verslavingen/ alcoholisme/ gok/ roken/ suiker / ZERO ja nee Zwangerschapsklachten Werkdruk ja nee Gepensioneerd Alleenwonend ja nee Relatie / getrouwd / samenwonend / LAT ja nee Andere, niet genoemde ziekten - aandoeningen Andere therapieën Ik heb dit formulier vandaag naar beste weten ingevuld. Naam huisarts Naam podotherapeut Naam specialist Uiteraard blijven deze gegevens geheim en worden deze NIET aan derden verstrekt.
